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明年醫(yī)??墒?nèi)“漫游”(政策解讀·聚焦)


我國異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算改革取得新進(jìn)展。人力資源和社會保障部24日公布了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》,要求到2016年全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

部分地方尚未實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌,跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計

人社部醫(yī)療保險司負(fù)責(zé)人介紹說,我國全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn),保障水平逐步提高。目前,各地普遍實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算,解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷的問題。全國共有27個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺,其中有22個省份基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法,進(jìn)行了跨省異地就醫(yī)的探索。

然而,從全國范圍來看,異地就醫(yī)結(jié)算工作推進(jìn)中依然存在不少問題:一是部分地方尚未實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌,市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算;省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費(fèi)用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管,通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)?;鸬那闆r時有發(fā)生。為此,人社部會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》。

完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī),探索建立國家級結(jié)算平臺

《意見》提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的思路:一是完善市級統(tǒng)籌。要求以全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo),做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接,努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級異地就醫(yī)平臺,通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作,建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫,規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。探索建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺,逐步實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算,并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。

《意見》也明確了時間表,即明年將基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算,建立完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;2016年全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上,有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏,積極推進(jìn)。

這位負(fù)責(zé)人介紹說,跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的重點(diǎn)人群確定為異地安置退休人員。異地安置退休人員,是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員,主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重,長期不返回參保地,異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大,因此對異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時,這部分人群界限相對比較清晰,也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此,《意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點(diǎn)人群。

下一步,結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn),有條件的地方將探索把其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍,為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

支付范圍參照居住地,支付比例按參保地執(zhí)行

考慮到目前醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還不完善、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,為了便于直接結(jié)算,《意見》對跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策,主要有三方面:一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”(藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍)范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時習(xí)慣給異地安置退休人員診治,也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負(fù)擔(dān)。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例,不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請,異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個人,供門診就醫(yī)、購藥時使用。

此前,一些地方出現(xiàn)了個別不法分子利用異地就醫(yī)時信息不連通的漏洞,利用虛假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)?;鸬氖录?。針對這類問題,《意見》對異地就醫(yī)的不同類型提出了要求:對于登記備案的異地安置退休人員,居住地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將他們納入統(tǒng)一管理,逐步與本地參保人一樣,提供相同醫(yī)療保險服務(wù)和醫(yī)療行為監(jiān)控。對于異地轉(zhuǎn)診人員,參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立與就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制,由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作。對于臨時異地急診人員,參保地認(rèn)為有必要對費(fèi)用真實(shí)性進(jìn)行核查的,就醫(yī)地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要予以協(xié)助。這位負(fù)責(zé)人表示,今后,全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)作將逐步加強(qiáng),信息系統(tǒng)進(jìn)一步完善,在方便廣大參保人員就醫(yī)結(jié)算的同時,將有效地遏制和防范偽造醫(yī)療票據(jù)進(jìn)行欺詐騙保等行為。


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